آمنیوسنتز و نمونـه‌برداری از پرزهای جفتی (CVS)

زمـینـه و هدف
 
تشخیص قبل از تولد ناهنجاری‌های کروموزومـی جنین شایع‌ترین اندیکاسیون انجام آزمایشات تهاجمـی قبل از تولد (آمنیوسنتز و CVS) محسوب مـی‌گردد. شیوع ناهنجاری‌های کروموزومـی درون سقط‌های بالینی اوایل حاملگی بـه بیش از 50% مـی‌رسد.3

مـیزان سقط بعد از آمنیوسنتز و CVS
خطر سقط بـه دنبال آمنیوسنتز بـه طور متوسط 1% ذکر شده است.1 ولی درون دست ماهرترین افراد این مـیزان بـه یک سقط درون 500-300 مورد آمنیوسنتز تقلیل پیدا مـی‌کند.4
مـیزان سقط بعد از CVS مشابه آمنیوسنتز هست ولی حتما توجه داشت کـه اصولا درون فاصله بین 16-9 هفته بارداری بـه طور طبیعی و حتی اگر CVS انجام نگیرد تعدادی سقط بیشتری رخ خواهد داد (نسبت بـه سه ماهه دوم بارداری)5و4
بهترین زمان انجام آمنیوسنتز و CVS
آمنیوسنتز طبق توصیـه موکد انجمن متخصصین زنان امریکا و انگلستان حتما حتما پس از 15 هفته کامل بارداری انجام گیرد.4و1 انجام آمنیوسنتز قبل از این زمان با مـیزان سقط و بروز ناهنجاری Talipes درون جنین و مشکلات ریوی و تنفسی بالاتر همراهست و باید از آن اجتناب کرد.1 CVS بـه هیچ وجه نباید قبل از 10 هفته کامل بارداری انجام شود. درون این زمان بـه علت کوچکی جفت و جنین و رحم حامله، انجام نمونـه‌برداری کافی از نظر تکنیکی بسیـار مشکل هست و ممکن هست باعث بروز سندرم Oromandibular limb hypogenesis یـا limb reduction defect گردد.1

مشاوره و رضایت‌نامـه
مشاوره بیمار و اطمـینان از رضایت خاطر وی قبل از انجام اقدامات تهاجمـی آمنیوسنتز و CVS بسیـار مـهم هست و حتما حتما مدنظر قرار گیرد. حتما راجع بـه موارد زیر بـه بیمار اطلاعات کافی داد.
1-    علت توصیـه بـه انجام تست تشخیصی و تهاجمـی
2-    توضیح نوع نتایج سیتوژنیک کـه مدنظر ماست.
3-    خطر تقریبی سقط بر اساس شواهد بـه دست آمده از بیماران قبلی درون همان مرکز
4-    دقت تشخیصی و محدودیت‌های آزمایشگاهی با ذکر احتمال عدم پاسخ‌دهی محیط کشت و زمان لازم به منظور گزارش قطعی
5-    اندیکاسیون‌های مراجعه بـه پزشک درون صورت بروز علایمـی نظیر خونریزی، آبریزش، درد، تب کـه مـی‌تواند حکایت از سقط و یـا کوریوآمنیوتیت داشته باشد.
6-    لزوم تزریق Anti-D (روگام) درون صورت RhD منفی بودن مادر و تستIndirect coombs  منفی.

به طور ایده‌ال حتما مدارک دال بر انجام موارد فوق بـه صورت کتبی درون پرونده بیمار ثبت گردد.

روش
سوزن آمنیوسنتز و CVS از طریق شکم حتما زیر مشاهده مستقیم سونوگرافی و توسط همان شخصی کـه سونوگرافی را انجام مـی‌دهد وارد رحم شود.1 حتما قویـا از ورود سوزن آمنیوسنتز بـه داخل جفت اجتناب کرد چون ممکن هست مـیزان سقط را افزایش دهد. حداکثر سایز سوزن آمنیوسنتز مـی‌تواند 20-gauge (قطر خارجی سوزن برابر mm9/0) باشد.4
در انجام CVS شکمـی حتما پوست توسط داروهای بی‌حسی موضعی بی‌حس گردد. با مشاهده سوزن درون تمام طول زمان انجام آمنیوسنتز و (CVS) مـی‌توان از آسیب بـه جنین، آسیب بـه روده‌های مادر و مخلوط شدن خون با مایع آمنیوتیک کـه در کشت آمنیوسیت‌ها اختلال ایجاد مـی‌کند اجتناب کرد. حتما توجه داشت کـه پروب سونوگرافی یک صفحه دید دو بعدی به منظور پزشک ایجاد مـی‌کند و سوزن آمنیوسنتز حتما حتما در این صفحه نازک (که حداکثر قطر آن 3 مـیلی‌متر است) وارد جدار شکم، رحم و سپس مایع آمنیوتیک (در آمنیوسنتز) یـا جفت (در CVS) شود و این روش تنـها طریقی هست که پزشک را مطمئن مـی‌سازد سوزن نـه بـه روده‌های مادر و نـه با بدن جنین آسیب وارد نکرده است. (شکل 1) اگر سوزن با هر زاویـه‌ای نسبت بـه این صفحه وارد شکم مادر شود از دقت و ایمنی نمونـه‌برداری به منظور مادر و جنین نمـی‌توان اطمـینان حاصل نمود.
چهی مـی‌تواند آمنیوسنتز یـا CVS انجام دهد؟
طبق توصیـه انجمن متخصصین زنان انگلستان (RCOG) و امریکا (ACOG) پزشکانی‌که آمنیوسنتز و CVS انجام مـی‌دهند حتما حتما دوره‌های آموزشی لازم را درون حد فوق تخصصی طب مادر و جنین (پره‌ناتالوژی) طی کرده باشند. بدیـهی هست این افراد درون طی دوره آموزشی خود حتما تعداد کافی Procedure تحت نظارت اساتید امر انجام داده باشند. پزشکی مـی‌تواند بـه طور مستمر بـه انجام این اقدامات تهاجمـی ادامـه دهد کـه در سال حداقل 30 مورد آمنیوسنتز و CVS داشته باشد. هر پزشک و یـا هر مرکز درمانی حتما به دقت موارد استفاده از بیشتر از یک سوزن (Multiple entry)، شکست نمونـه‌گیری، سقط بعد از نمونـه‌برداری و bloody tap را ثبت نماید. بدیـهی هست که افرادی‌که تعداد procedure های کمتری انجام مـی‌دهند مـیزان شکست و عوارض بالاتری خواهند داشت.4 بـه طور کلی اگر مـیزان سقط جنین بعد از آمنیوسنتز 4% و پس از CVS 8% باشد معمولا اشکال تکنیکی وجود دارد و توانایی پزشک به منظور انجام نمونـه‌برداری حتما توسط مقامات ذیصلاح از نظر علم و عملی مجددا سنجیده شود.4
انجام CVS نسبت بـه آمنیوسنتز بسیـار مشکل‌تر هست و مـهارت بالینی قابل توجهی را مـی‌طلبد.
مسائل مـهم درون انجام آمنیوسنتز یـا CVS درون حاملگی چندقلویی: مـهارت بسیـار بالا درون انجام سونوگرافی درون حاملگی‌های چندقلویی کـه منجر بـه آمنیوسنتز یـا CVS مـی‌شوند اساسی هست چون محتویـات رحم از جمله ساکهای حاملگی و جنین‌ها حتما به دقت نقشـه‌برداری شوند که تا نمونـه‌برداری جداگانـه و صحیح صورت گیرد. بدیـهی هست که وجود آنومالی درون یکی از قل‌ها امکان اشتباه تشخیصی را کمتر مـی‌کند و تمایز جنین‌ها را از هم ساده‌تر مـی‌نماید. بـه هر حال اطمـینان از مخلوط نشدن نمونـه دو جنین با هم بسیـار اساسی است. اکثر متخصصین سوزن‌ها و نقاط ورود جداگانـه به منظور هر جنین بـه کار مـی برند ولی انجام نمونـه‌برداری از طریق یک تروکار با سوزن‌های داخلی جداگانـه هم ممکن است، کـه نیـاز بـه فراهم بودن سوزن‌های مخصوص و مـهارت بیشتر پزشک دارد.
مـیزان سقط درون این موارد بیشتر از حاملگی تک‌قلویی است.4

خط انتقال عفونت بـه دنبال آمنیوسنتز یـا CVS
بدیـهی هست که حتما از روش کاملا استریل درون تمام طول نمونـه‌برداری استفاده شود.
خانم‌های حامله حتما قاعدتا از نظر عفونت‌های ویروسی منتقله از راه خون و فرآورده‌های خونی آزمایش شده باشند چون بـه طور تئوریک خطر انتقال عفونت درون اثر نمونـه‌برداری از مادر بـه جنین وجود دارد. درون زنان HIV مثبت حتما انجام نمونـه‌گیری را که تا زمان منفی شدن viral load بـه تعویق انداخت و باید قبل از نمونـه‌گیری به منظور آن‌ها درمان آنتی‌رتروویرال شروع شده باشد.
انجام نمونـه‌برداری درون سه ماهه اول یـا دوم حاملگی به منظور زنان مبتلا بـه هپاتیت C, B انجام مـی‌شود ولی حتما راجع بـه در دست نبودن اطلاعات کافی راجع بـه انتقال این عفونت‌ها بـه جنین به منظور آن‌ها توضیح داد.4 احتمالا درون مورد هپاتیت B سطح آنتی‌ژن e به منظور تعیین خطر انتقال بـه جنین مـهم است.
Sepsis
Sepsis شدید و حتی مرگ مادر بـه دنبال اقدامات تهاجمـی پره‌ناتال گزارش شده است. خطر کمتر از 1000/1 هست ولی متأسفانـه وجود دارد. عفونت مـی‌تواند بـه دلیل ورود غیرعمدی سوزن بـه داخل روده، آلودگی پوست یـا پروب یـا ژل رخ دهد. درون صورت انجام صحیح نمونـه‌برداری و تکنیک بی‌نقص مـی‌توان از دو مورد اول اجتناب کرد.
وضعیت RhD و گروه خونی
باید همـه خانم‌های RhD منفی غیرحساس بـه RhD (دارای تست Indirect coombs منفی) ایمونوگلوبولین آنتی D مطابق پروتکل‌های کشوری دریـافت دارند.
کوردوسنتز
کوردوسنتز بـه صورت وارد سوزن بـه داخل شریـان یـا ورید نافی صورت مـی‌گیرد. آنالیز کاریوتایپ خون جنین معمولا ظرف 48-24 ساعت بـه نتیجه مـی‌رسد. مـیزان سقط بـه دنبال این روش 2% است. بـه ندرت به منظور انجام کاریوتایپ نیـاز بـه کوردوسنتز پیدا مـی‌شود. انجام این‌کار درون بررسی موزائیسم کروموزومـی گزارش شده درون CVS یـا آمنیوسنتز مفید است.1
ملاحظات و توصیـه‌های بالینی مـهم
چهی حتما به تست‌های تشخیصی مشکلات کروموزومـی جنین دسترسی داشته باشد؟
تمام خانم های حامله صرفنظر از سن حتما امکان دسترسی بـه چنین تست‌های را داشته باشند. حتما به تمام مادران باردار راجع بـه مزایـا ومضرات این روش‌ها درون مقایسه با تست‌های غربالگری توضیح داد. بدیـهی هست تصمـیم مادر حامله به منظور انجام غربالگری، آمنیوسنتز یـا CVS بـه عوامل زیـادی از جمله احتمال اختلال کروموزومـی درون جنین، خطر سقط بـه دنبال یک اقدام تهاجمـی و عواقب داشتن یک فرزند مبتلا بستگی دارد. تصمـیم افراد مختلف بسته بـه شرایطشان متفاوت است، بدین ترتیب درون تصمـیم‌گیری به منظور انجام یک تست تشخیصی (آمنیوسنتز یـا CVS) حتما تمام این مسائل را درون نظر داشت و به بالا بودن سن مادر اکتفا نکرد.
چه خانم‌هایی درون معرض خطر آنوپلوئیدی هستند؟
1- سابقه قبلی جنین یـا نوزاد مبتلا بـه تریزومـی اتوزومـی کـه خطر وابسته بـه سن را 2/8-6/1 برابر مـی‌نماید.4
2- آنومالی‌های ساختاری جنین کـه با سونوگرافی تشخیص داده شده باشد.
وجود یک آنومالی ماژور یـا حداقل دو آنومالی مـینور خطر آنوپلوئیدی را افزایش مـی‌دهد.7و6 ولی ناهنجاری‌های ایزوله‌ای نیز وجود دارند کـه معمولا همراه آنوپلوئیدی نیستند و نیـاز بـه انجام اقدام بیشتری ندارند (جدول 1)
3- سابقه جنین یـا نوزاد مبتلا بـه اختلالات کروموزوم‌های .
البته تمام این اختلالات منشأ مادری ندارند و خطر تکرار همـه آنـها بالا نیست. مثلا خطر تکرار 47XYY وجود ندارد ولی ترنر 45XO ممکن هست مجددا رخ دهد. والدین با فرزند قبلی دارای کاریوتیپ 47XYY یـا 45XO جهت اطمـینان خاطر مـی‌توانند تست‌های تشخیصی قطعی و تهاجمـی را انجام بدهند.
4- حاملین ترانسلوکاسیون‌های کروموزومـی: هر چند این افراد خود از نظر فنوتیپ نرمال هستند ولی برخی گامتهایشان unbalanced هست و احتمال به‌وجود آمدن جنین مبتلا (در صورت وجود سابقه قبلی) 30-5% است. اگر این افراد بـه طور اتفاقی و بدون سابقه قبلی نوزاد مبتلا کشف شده باشند احتمال آنوپلوئیدی درون فرزند آنـها 5-0% مـی‌باشد.4
5- حاملین اینورسیون‌های کروموزومـی: اگر سابقه تولد نوزاد قبلی یـا جنین مبتلا وجود داشته باشد خطر آنوپلوئیدی درون حاملگی بعدی درون این افراد 10-5% و در صورت عدم چنین سابقه‌ای خطر 3-1% است. حتما توجه داشت کـه اینورسیون پری‌سانتریک کروموزوم 9 یک واریـاسیون‌ نرمال درون جمعیت کلی هست و از نظر بالینی اهمـیت ندارد و از قوانین فوق مستثنی است.4
6- آنوپلوئیدی درون والدین یـا آنوپلوئیدی موزائیک: خطر تولد نوزاد مبتلا بـه سندرم داون درون خانم مبتلا بـه سندرم داون صرفنظر از ساب‌فرتیلیتی 50% است. معمولا خطر آنوپلوئیدی درون زنان 47XXX و مردان 47XYY بالا نیست. درون مردان 46XY مبتلا بـه اولیگوسپرمـی یـا آن‌ها کـه همسرانشان از طریق ICSI (مـیکرواینجکشن) باردار مـی‌شوند احتمال کاریوتیپ غیرعادی درون اسپرم بالاتر است.8
چه نوع آزمایشی حتما برای تشخیصی آنوپلوئیدی صورت گیرد؟
آنالیز آمنیوسیت‌ها یـا سلول‌های پرزهای جفتی درون مرحله متافاز روش ترجیحی انجام کاریوتایپ است. این روش بسیـار دقیق هست و نتایج معمولا حتما ظـرف 2-1 هفتـه آمـاده شـود. آنالیز
FISH یـا Fluorescence in situ hybridization روش سریع‌تری هست و بیشتری روی تعداد کروموزوم‌های 13، 18، 21، x و y اطلاعات بـه دست مـی‌دهد.
ولی از آنجا کـه این روش مثبت و منفی کاذب نیز دارد به منظور تصمـیم‌گیری بالینی حتما نتایج آن حتما توسط یکی از این موارد تأیید گردد: آنالیز استاندارد کروموزومـی درون مرحله متافاز، یـافته‌های بالینی تأیید کننده درون سونوگرافی یـا 3- یک تست غربالگری مثبت به منظور سندرم داون و تریزومـی 18 یـا 13. 9
 

جدول- 1: خطر آنوپلوئیدی درون آنومالی‌های ماژور
Most common aneuploidy    Aneuploidy risk    Population incidence    Structural defect
45X (80%); 21, 18, 13, XXY    60-75%    1/120 EU- 1/600 B    Cystic hygroma
13,21,18, 45X    30-80%*    1/1500-4000 B    Hydrops
13,18,TRIPLOIDY    3-8%    3-8/10000 LB    Hyrocephalus
    Minial     2/10000 IA    Hydranencephaly
13,18,18p-    40-60%    1/16000 LB    Holoprosencephaly
21,18,13,22,8,9    5-30%    7-9/1000 LB    Cardiac defects
21    40-70%        Complete atrioventricular canal
13,18,21, 45X    20-25%    1/3500-4000 LB    Diaphragmatic hemia
13,18    30-40%    1/5800 LB    Omphalocele
    Minimal    1/10000-15000 LB    Gastroschisis
21    20-30%    1/10000 LB    Duodenal atresia
13,18    20-25%    1-2/1000 LB    Bladder outler obstruction
13,18,deletions    1%    1/700 LB    Facial reduction
18    8%    4-6/10000 LB    Limb reduction
18,13,4p-,18q-    6%    1.2/1000 LB    Club foot
    minimal    1%    Single umbilical artery
Abbreviations: B, birth, EU, early ultrasonography, LB, livebirth, LA, infant autopsy
*30% if diagnosed at 24 weeks of gestation or later, 80% if diagnosed at 17 weeks of gestation or earlier
Data from ship TD, Benacerraf BR. The significance of prenatally identified isolated clubfoot: is amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol 1998;178:600-602 and Nyberg DA, Crane JP. Chromosome abnormalities. In: Nyberg DA, Mahony BS, Pretorius DH. Diagnostic ultrasound of fetal anomalies: text and atlas. Chicago (IL): year book Medical; 1990. p. 676-724.

شکل- 1: زاویـه صحیح وارد سوزن به منظور انجام نمونـه‌برداری از مایع آمنیوتیک یـا جفت
شیوع موزائیسم کروموزومـی درون نتایج آمنیوسنتز یـا CVS چقدر است؟
تشخیص بیش از یک نوع رده سلولی درون 25/0 نمونـه‌های حاصل از آمنیوسنتز و 1% نمونـه‌های حاصل از CVS گزارش مـی‌گردد. درون صورت گزارش موزائیسم درون یک نمونـه CVS حتما آمنیوسنتز انجام شود. اگر کاریوتایپ نمونـه آمنیوسنتز نرمال گزارش گردد معلوم مـی‌شود کـه موزائیسم محدود بـه تروفوبلاست بوده هست و این امر احتمالا منجر بـه ناهنجاری‌های جنینی نمـی‌گردد ولی ممکن هست منجر بـه IUGR درون سه ماهه سوم حاملگی شود. درون برخی موارد توصیـه بـه کوردوسنتز مـی‌گردد. بـه هر حال مشاوره این موارد پیچیده هست و حتما به یک متخصص ژنتیک محول گردد. به منظور پیشگیری از گزارش کاذب موزائیسم درون اثر مخلوط شدن سلول‌های مادر با نمونـه حاصل از مایع آمنیوتیک یـا CVS حتما حتما cc2-1 اول مایع آمنیوتیک دور ریخته شود و آزمایشگاه حتما پرزهای جفتی را بـه خوبی از سلول‌های دسیدوای مادر جدا نماید.

آیـا تشخیص قبل از تولد به منظور بیماری کـه قصد ختم بارداری ندارد، اندیکاسیون دارد؟
تشخیص قبل از تولد تنـها به منظور کمک بـه تصمـیم‌گیری درون مورد ختم بارداری نیست بلکه مـی‌تواند اطلاعات مفیدی بـه پزشک و بیمار بدهد. بدیـهی هست در صورتی‌که نتایج غیرعادی باشد حتما مشاوره لازم صورت گیرد، اطلاعات لازم بـه بیمار داده شود و بیمار خود انتخاب کند کـه آیـا مایل بـه ختم بارداری هست یـا خیر.
بدین ترتیب پزشک و بیمار با آگاهی بیشتر مـی‌توانند تصمـیمات صحیح‌تری راجع بـه نحوه اداره بقیـه حاملگی، زایمان و وضع حمل اتخاذ نمایند.10
 
 
Abstract:

Amniocentesis and Chorionic Villous Sampling
(CVS)
Piri S. MD*
Introduction & Objective: It is estimated that about 5% of the pregnant population in developed countries are offered a choice of invasive prenatal diagnostic tests (most commonly amniocenteses or CVS). Most amniocentesis are performed to obtain amniotic fluid for karyotyping from 15 weeks (15+0) onwards. CVS is usually performed between 11 and 13 weeks +6 days of gestation and involves aspiration or biopsy of placental villi.
All women, regardless of age, should have the option of invasive testing. A woman’s decision to have an amniocentesis or CVS is based on many factors, including the risk of fetal chromosomal abnormality, the risk of pregnancy loss from an invasive procedure, and the consequences of having an affected child if diagnostic testing is not done. The decision to offer invasive testing should take into account these preferences and should not be solely age based.2
Operators carrying out unsupervised amniocentesis and CVS should be trained to the competencies expected of subspecialty training in maternal and fetal medicine.1
Key Words: Amniocentesis, chorionic villous sampling.
*Obstetrician and Gynecologist Prenatalogist from England.
 
 

 
References:

 
1.    Royal college of obstetricians and Gynecologists amniocentesis and chorionic villous sampling. Greetop guideline No. 8. June 2010.
2.    ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists, screening for fetal chromosomal abnormalities, No 77, January 2007, Reaffirmed 2008.
3.    Gardner RJ, Sutherland GR, Chromosome abnormalities and genetic counseling. 3rd ed. New York (NY). Oxford university press, 2004 (level III)
4.    ACOG practice bulletin, invasive prenatal testing for aneuploidy, clinical management guidelines for abstetricians- gynecologists. No 88, December 2007, Re affirmed 2009.
5.    Fetal loss rate after chorionic villous sampling and amniocentesis: an 11- year national registry study, Ann Tabor et al. ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 19- 24.
6.    Williamson RA, Weiner CP, Patil S, Benda J, Varner MW, Abu-Yousef MM. Abnormal pregnancy sonogram: selective indication for fetal karyotype. Obstet Gynecol 1987; 69: 15-20. (Level III).
7.    Wladimiroff JW, Sachs ES, Reuss A, Stewart PA, Pijpers L, Niermeijer MF. Prenatal diagnosis of chromosome abnormalities in the presence of fetal structural defects. Am J Med Genet 1988; 29: 289- 91. (Level III)
8.    Burrello N, Vicari E, Calogero AE. Chromosome abnormalities in spermatozoa of patients with azoospermia and normal somatic karyotype. Cytogent Genome Res 2005; 111: 363-5. (Level III)
9.    Technical and clinical assessment of fluorescence in situ hybridization: an ACMG/ASHG position statement. I. Technical considerations. American College of medical Genetics. Genet Med 2000; 2: 356-61. (Level III)
10.    Clark SL, DeVore GR. Prenatal diagnosis for couples who would not consider abortion. Prenat diagn 1989; 73: 1035-7. (Level III)